Formulir Pendaftaran Santri Baru

Data Calon Santri

Nama Lengkap *

Nama Panggilan

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

NIK (16 digit)

NISN

Alamat Lengkap

Alamat *

Provinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Kode Pos

Asal Sekolah

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah

Tahun Lulus

Data Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah

No. HP Ayah

Pekerjaan Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Penghasilan Ayah/Bulan

Data Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu

No. HP Ibu

Pekerjaan Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Penghasilan Ibu/Bulan

Data Wali (Jika berbeda dari orang tua)

Nama Wali

No. HP Wali

Hubungan dengan Santri

Kontak & Program

No. HP Calon Santri

Email

Program yang Dipilih *

Pilih Pesantren Tujuan *

Pas Foto Calon Santri *

3x4

Upload Pas Foto 3x4 *

Klik untuk upload pas foto

JPG, PNG (Max 2MB) • Latar belakang merah/biru

Upload Dokumen Pendukung

Akta Kelahiran

Format: PDF, JPG, PNG. Max: 5MB

Kartu Keluarga

Format: PDF, JPG, PNG. Max: 5MB

Ijazah/SKL

Format: PDF, JPG, PNG. Max: 5MB

Rapor Terakhir

Format: PDF, JPG, PNG. Max: 5MB